Por Cristina Caldas

Há exatos 40 anos, Stanley Dudrick apresentou para a comunidade acadêmica um achado que mudaria drasticamente os rumos de algumas doenças antes letais. Desviando-se da via natural de ingestão de nutrientes, o médico da Universidade da Pensilvânia, nos Estados Unidos, mostrou que cães alimentados com rica solução nutritiva, administrada diretamente em suas veias, se desenvolveram tão bem quanto seus irmãos alimentados com leite e ração por via oral. Foi o abre-alas de uma área agora conhecida como terapia de nutrição parenteral, um método de apoio nutricional indicado para pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI), ou incapazes de absorver os alimentos pelo intestino, que anualmente atinge a marca de meio milhão de aplicações nas 21 mil UTIs para adultos espalhadas pelo Brasil. Mas pesquisa recente coordenada por Rui Curi, da Universidade de São Paulo (USP), chamou a atenção da comunidade médica para o fato de que a alimentação que deveria ajudar o organismo, pode estar atrapalhando, deixando os pacientes mais propensos às infecções, a maior causa de morte em UTIs. “A dose e a composição dos lipídeos da dieta parenteral podem interferir no sistema de defesa do paciente”, diz Curi.

O grupo da USP embarcou nos estudos de nutrição parenteral após observar, há seis anos, in vitro, a toxicidade de lipídeos a algumas células do sistema imune. Já na ocasião, relataram que os ácidos linoleico e oleico, presentes nos óleos de soja e de oliva, respectivamente, matavam células do sistema imune quando em altas concentrações. Esse resultado despertou o interesse nos pesquisadores de estudar situações em que estes mesmos lipídeos estariam aumentados no plasma dos humanos. Com isso, passaram a investigar a morte de células do sistema imune em condições como jejum, diabetes, momento após exercícios físicos intensos e também a dieta parenteral.

Em trabalho publicado ano passado no Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, o grupo mostrou que o óleo de oliva presente na dieta parenteral é menos tóxico para as células do sistema imune do que o óleo de soja. Segundo Maria Fernanda Cury-Boaventura, professora da Universidade Cruzeiro do Sul e co-autora do trabalho, a hipótese investigada é que alguns óleos das terapias parenterais disparam sinais de morte nas células do sistema imune. Sem essas células, as infecções proliferam.

Os pesquisadores contaram com a colaboração de voluntários saudáveis - o próprio Rui Curi foi o primeiro dos 20 - que receberam, durante seis horas, uma infusão intravenosa de 500 mililitros da emulsão lipídica composta de 80% de óleo de oliva e 20% de óleo de soja. Nesse tipo de formulação, os óleos ficam cobertos por agentes emulsificadores, substâncias que parte combina com água e parte com óleo. Assim, formam-se pequenas partículas com os diferentes óleos em seu interior.

Ao cair na corrente sanguínea, as gotículas lipídicas passam a ser degradadas, liberando os lipídeos de seu interior. Isso leva a um aumento imediato nos níveis de lipídeos no plasma, dado confirmado pelo grupo. Tais lipídeos tanto passam a ser absorvidos pelos diferentes tecidos quanto podem, ainda na corrente sanguínea, agir diretamente em células circulantes do sistema imune. Foi exatamente esse encontro, lipídeos e células do sistema imune, na corrente sanguínea, o alvo do estudo conduzido por Maria Fernanda. Ela coletou amostras de sangue dos colaboradores saudáveis antes de receberem a infusão da emulsão lipídica, imediatamente após e 18 horas após o final da infusão e foi avaliar como a infusão afetava o sistema imune. Depois de isolar neutrófilos e linfócitos, estudou estas células de diferentes formas, sempre procurando sinais ou de perda de capacidade proliferativa ou de morte celular.

Em um dos experimentos, a nutricionista mostrou que o óleo de oliva não afetou os neutrófilos. Esses continuaram viáveis e não apresentaram sinais de morte celular, avaliada por meio de citometria de fluxo. Já os linfócitos isolados imediatamente após a infusão apresentaram uma redução de 20% de sua capacidade de proliferar em resposta a um forte estímulo, quando comparados aos linfócitos isolados antes e 18 horas após a infusão. Uma parte dos linfócitos morreu por necrose.

Embora ainda afete o sistema imune nas condições experimentais escolhidas por Maria Fernanda, o óleo de oliva, com um pouco de óleo de soja, se mostrou uma alternativa muito melhor do que a emulsão lipídica mais usada no mundo, composta exclusivamente por óleo de soja. O trabalho, publicado em 2006 também no Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, mostrou que as gotículas lipídicas carregando só óleo de soja levaram a uma redução de 60% da capacidade proliferativa dos linfócitos. Em outros experimentos, os pesquisadores observaram que após a infusão, os linfócitos e neutrófilos isolados dos indivíduos saudáveis apresentaram atributos de morte celular, como aumento de 30% da fragmentação do DNA dos neutrófilos e aumento de 44% de externalização de fosfatidilserina, lipídeo antes voltado para o interior das células e que passa a ficar exposto quando célula entra em processo de morte celular programada, a chamada apoptose. “Como os lipídeos levam à morte ainda é alvo de investigação no nosso grupo”, diz Maria Fernanda. “Acreditamos que o lipídeo entra na célula via transportadores presentes na membrana, os FABP, fatty acids binding proteins, e age na mitocôndria, sinalizando para morte celular”.

Segundo Curi, esses resultados provocaram uma reavaliação da dose e do tipo de lipídeo a ser administrado em pacientes, que já estão em estados críticos. “O paciente precisa do aporte energético, precisamos suplementá-lo e melhorar o sistema de defesa, e não piorar”, diz.

A discussão de que o óleo de soja afeta negativamente o sistema imune não é nova. Desde meados da década de 1970 essa suspeita ronda os artigos científicos da área. Em 1997, Dan Waitzberg, da Faculdade de Medicina da USP, publicou um impactante trabalho mostrando que a infusão de óleo de soja em pacientes com câncer gástrico reduziu moderadamente a capacidade dos neutrófilos matarem bactérias, o que poderia levar a um aumento de infecções nesses pacientes. Foi uma pista importante de que algo estava errado. Waitzberg e seu grupo têm contribuído para estudos do impacto da nutrição parenteral na função das células do sistema imune.

O médico alerta para os riscos de extrapolar os resultados obtidos em indivíduos saudáveis para doentes. “A ideia inicial era fazer em pacientes, mas vimos que seria muito difícil conseguir um número razoável para os estudos”, explica Maria Fernanda. Agora, Waitzberg e Curi selaram uma colaboração para estudar a morte celular em pacientes com câncer de estômago, que usam dieta parenteral, em estudo controlado.

A busca pela dieta ideal

Hoje em dia, a nutrição parenteral é indicada principalmente para pacientes internados em UTIs, mas também em casos de desnutrição e câncer do trato gastrointestinal. Alessandro Pontes-Arruda, chefe da UTI do Hospital Fernandes Távora, em Fortaleza, liderou uma pesquisa sobre as prescrições de nutrição parenteral em UTIs para adultos de 25 centros no Brasil durante 3 meses, culminando no Registro Brasileiro de Nutrição Parenteral, publicado em 2007 na Critical Care. “As indicações mais comuns de nutrição parenteral são a paralisia temporária do trato intestinal, inflamação do pâncreas ou grandes cirurgias do trato intestinal”, diz o médico.

Ao longo das últimas décadas, surgiram diferentes opções de emulsões lipídicas para compor a terapia. “Até o momento, foram propostas quatro gerações de emulsões lipídicas. A primeira é a de óleo de soja, que continua sendo a mais usada no mundo”, conta Waitzberg. Depois vieram as emulsões de segunda geração, desenvolvidas após as crescentes suspeitas de que os lipídeos do óleo de soja estariam ligados à redução da atividade do sistema imune e à ampliação do quadro inflamatório.

A fim de reduzir essa ação inflamatória, pesquisadores começaram a investigar outras combinações – à base de óleo de coco, babaçu ou oliva – que reduzissem a quantidade de óleo de soja. Segundo Waitzberg, consagrou-se a mistura óleo de soja e coco, usada por 95% dos adultos internados em UTIs brasileiras, de acordo com dados do Registro Brasileiro de Nutrição Parenteral. A terceira geração é aquela composta por ácidos graxos ômega 3, extraídos de peixes de águas profundas, como salmão, arenque, cavala e sardinha, com propriedades menos inflamatórias e menos imunossupressoras, indicada para estados graves inflamatórios agudos e terapia intensiva. A quarta geração é a de misturas completas, contendo óleos de soja, coco, oliva e peixe. “Creio que as emulsões de quarta geração são a melhor opção de terapia nutricional parenteral”, diz Waitzberg. “Nosso organismo está preparado para receber uma mistura de óleos e não um”. Basta olhar para o prato do almoço.

Para Geert Wanten, da Universidade Radboud, “uma emulsão lipídica ideal deve atender aos critérios de quebra metabólica rápida (não tão rápida), sem induzir danos inflamatórios ou oxidativos, e sem prejudicar o sistema imune”. O pesquisador holandês acredita que os dados mais convincentes e consistentes dos efeitos benéficos dos lipídeos vieram de estudos usando as formulações com óleos de peixe.

Ante das evidências de efeitos prejudiciais da dieta à base de óleo de soja, não seria o caso de adotar outra? “As de quarta geração são muito mais caras e a de óleo de oliva não é barata”, explica Waitzberg. Apesar do custo inicialmente mais alto, segundo Pontes-Arruda, as dietas parenterais mais adequadas podem reduzir o tempo de internação e os custos – cada dólar gasto com terapia nutricional permitiria economizar até 15 dólares nos custos finais do tratamento.

O uso de nutrição parenteral no Brasil ainda é bastante limitado. “Em muitas instituições brasileiras, tanto públicas quanto privadas, o uso de nutrição parenteral ainda é restrita por administradores apavorados com seus custos. Esse comportamento se deve ao fato de que a nutrição parenteral ainda é considerada simplesmente como ‘alimento’ e não como parte integrante da terapia administrada aos pacientes”, destaca Pontes-Arruda. Segundo o médico, a incidência de desnutrição hospitalar encontra-se em níveis alarmantes em todo o mundo, incluindo o Brasil. Estima-se que cerca de 60% de todos os pacientes admitidos em hospital brasileiro apresentem algum grau de desnutrição, que caminha junto com o aumento da mortalidade. “Precisamos de uma decisão política e também técnica com envolvimento dos conselhos de medicina e da sociedade no sentido de sensibilizarmos a todos, profissionais de saúde e também sociedade de que a terapia nutricional deve ser garantida como parte integrante do tratamento de saúde”. Aliado a isso, a busca pela dieta ideal, menos agressiva ao sistema imune, continua.

Aprofunde-se:

CURY-BOAVENTURA, M.F. et al. Effect of olive oil-based emulsion on human lymphocyte and neutrophil death.
J Parenter Enteral Nutr. v. 32. n. 1, p. 81-87. jan/fev. 2008.

CURY-BOAVENTURA, M.F. et al. Toxicity of a soybean oil emulsion on human lymphocytes and neutrophils.
J Parenter Enteral Nutr. v. 30. n. 2, p. 115-123. mar/abr. 2006.

WAITZBERG, D.L. et al. Effect of total parenteral nutrition with different lipid emulsions of human monocyte and neutrophil functions. Nutrition v. 13. n. 2, p.128-132. fev. 1997.

PONTES-ARRUDA, A. et al. Parenteral Nutrition in the Intensive Care Unit: Can We Deliver Better Care to Our Patients? - Preliminary Results from a Multicenter, Prospective, Cohort Study. Critical Care v. 11 (suppl. 2), p.157. 2007.

WANTEN, G.J. & CALDER, P.C. Immune modulation by parenteral lipid emulsions. Am J Clin Nutr. v. 85. N.5, p.1171-1184. mai. 2007.